Аутоиммунный гепатит: что это такое, признаки, лечение и прогноз

Спровоцировать аутоиммунный гепатит может попадание в организм вируса, частые стрессы и отягощенная наследственность по аутоагрессивным патологиям. При этом у пациента возникает боль в правом подреберье слабость, сонливость и пожелтение склер или кожи. Длительное течение патологии может вызвать цирроз печени и полное нарушение ее функциональной активности.

Аутоиммунный гепатит в МКБ-10 не представлен и не считается отдельным заболеванием.

Распространенность

Аутоиммунный гепатит относится к редким заболеваниям. В Европейских странах выявляются 16–18 случаев на 100000 населения. По данным 2020 года, в некоторых странах доходит до 25. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин (некоторые авторы считают, что в 8 раз). За последнее время зарегистрирован рост болезни как у мужчин, так и у женщин.

Статистика обнаружила два «пиковых» максимума выявляемости:

• среди молодых людей 20–30 лет;
• ближе к старости в 50–70 лет.

Исследования показывают, что в Европе и Северной Америке на долю аутоиммунного гепатита приходится пятая часть всех хронических гепатитов, а в Японии она вырастает до 85%. Возможно, это связано с более высоким уровнем диагностики.

Упрощенная схема патогенеза значительно устарела и не дает ответа на многие вопросы

Список сокращений

АИГ – аутоиммунный гепатит

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АМА – антимитохондриальные антитела

АСТ — аспартатаминотрансфераза

ГГТ — гамма-глютамилтранспептидаза

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦП – цирроз печени

ЩФ – щелочная фосфатаза

ANA – антинуклеарные антитела

anti-LC1 — антитела к цитозольному антигену печени типа 1

Anti-LKM 1 – антитела к микросомам печени и почек типа 1

HLA — система генов тканевой совместимости человека (англ. HLA — Human Leucocyte Antigens)

IgG – иммуноглобулин G

pANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов

SMA – антигладкомышечные антитела

Аnti-SLA — антитела к растворимому печеночному антигену

1. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. AASLD practice guidelines. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010. Vol. 51. P. 2193– 2213.
2. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. М-Вести. 2011: 112 с.
3. Гундобина О.С. Диагностика и течение аутоиммунного гепатита у детей. Российский педиатрический журнал, 2001, №6, с. 36-37.
4. Лопаткина Т.Н. Аутоиммунный гепатит и его вариантные формы: новый взгляд и новые возможности лечения. Пособие для врачей. М., 2014. 34с.
5. Тюрина Е.А., Горелов А.В., Сичинава И.В., Ратникова М.А., Полотнянко Е.Ю. Особенности клинического течения и терапии аутоиммунного гепатита у детей. Вопросы практической педиатрии. 2008, (3) 4, с.16-20.
6. Gregorio G.V., Portmann B., Reid F. et al. Autoimmune hepatitis in childhood: 20-Year Experience Hepatology, 1997, V. 25, p. 541-7.
7. Saadah O.I., Smith A.L., Hardikar W. Long-term outcome of autoimmune hepatitis in children. J. Pediatric Gastroentrology and Nutrition. 2000. Vol. 31. P. 273-274.
8. Debray D., Maggiore G., Giradet J.P., Mallet E., Bernard O. Efficacy of cyclosporin A in children with type 2 autoimmune hepatitis. J. Pediatr. 1999. Vol. 135. P. 111-114.
9. Celli A., Harmsen S., Therneau T., Perrault J. et al. Autoimmune hepatitis (AIH) in childhood – 14 years review. J. Pediatric Gastroentrology and Nutrition. 2000. Vol. 31. P. 203.
10. Cullu F., Kutlu T., Erkan T., Ozbay G., Tumay G. Autoimmune hepatitis in children: long term follow up. J. Pediatric Gastroentrology and Nutrition. 2000. Vol. 31. P. 204
11. Bogdanos D.P., Invernizzi P., Mackay I.R., Vergani D. Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges. World J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14. P. 3374–3387.
12. Czaja A.J. Clinical features, differential diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in the elderly. Drugs Aging. 2008. Vol. 25. P. 219–239.
13. Czaja A.J. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008. Vol. 48. P. 1540–1548.
14. Feld J.J., Dinh H., Arenovich T. et al. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome. Hepatology. 2005. Vol. 42. P. 53–62.
15. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008. Vol. 48. P. 169–176.
16. Iwai M., Jo M., Ishii M. et al. Comparison of clinical features and liver histology in acute and chronic autoimmune hepatitis. Hepatol. Res. 2008. Vol. 38. P. 784–789.
17. Johnson P.J., McFarlane I.G. Meeting report: International autoimmune hepatitis group. Hepatology. 1993. Vol.18. P. 998–1005.
18. Kochar R., Fallon M. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis: what is the gold standard? Hepatology. 2010. Vol. 51. P. 350–351.
19. Mackay I.R. Autoimmune hepatitis: what must be said. Exp. Mol. Pathol. 2012. Vol. 93. P. 350– 353.
20. Badia I., Ferro A., Galoppo C., Carabajal P., De Matteo E, Marco I. Autoimmune hepatitis type 1: experience with 107 pediatric patients. J. Pediatric Gastroentrology and Nutrition. 2000. Vol. 31. P. 203.

Как изменяется печеночная ткань?

Гистологический анализ определяет наличие в печени воспаления и участков некроза вокруг вен (перипортальное). Картина гепатита выражена мостовидными некрозами паренхимы печени, большим скоплением плазматических клеток в инфильтратах. Лимфоциты могут формировать фолликулы в портальных путях, а окружающие клетки печени превращаются в железистоподобные структуры.

Лимфоцитарная инфильтрация располагается и в центре долей. Воспаление распространяется на желчные протоки и холангиолы портального тракта, хотя не изменяются септальные и междольковые ходы. В гепатоцитах обнаруживается жировая и гидропическая дистрофия, клетки наполняются жировыми включениями и вакуолями с жидкостью.

Болезнь отличается быстрым исходом в цирроз с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией.

Прогноз

В детском возрасте гепатит аутоиммунной природы в большинстве случаев развивается стремительно, отличается злокачественным течением. По этой причине прогноз негативный.

Официальная статистика не разграничивает детей и взрослых. Так, около 40% пациентов без проведения соответствующего лечения умирали в течение полугода после подтверждения диагноза. А те, кто выжил, страдали от цирроза и печеночной недостаточности.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций 10-летний рубеж переступает около 20% больных; 20-летний рубеж переходят более 70%. Зафиксирована пятилетняя выживаемость после пересадки печени у 93% от всех клинических случаев.

Только своевременное лечение и соблюдение всех назначений доктора позволяет сохранить жизнь, не допускает инвалидности вследствие развития осложнений.

Какие нарушения иммунной реакции вызывают гепатит?

Исследованиями иммунологов выяснено, что конечным результатом иммунных перестроек является резкое снижение процессов иммунорегуляции на уровне тканевых лимфоцитов. В результате в крови появляются антиядерные антитела к гладкомышечным клеткам, липопротеидам. Часто выявляют нарушения, подобные системным изменениям при красной волчанке (LE-феномен). Поэтому болезнь еще называют «люпоидным гепатитом».

В реакции с антителами участвует множество человеческих антигенов. Они обозначаются иммунологами буквенной и цифровой аббревиатурой. Названия могут что-то значить лишь для специалистов:

• HLA,
• MHC,
• В14,
• DQ2,
• DR4,
• DR3,
• C4AQ0,
• AIRE-1.

Считается, что пусковой причиной аутоиммунного процесса могут быть дополнительные факторы-вирусы:

• гепатитов A, B, C;
• Эпштейна-Барра;
• герпеса (HHV-6 и HSV-1).

В этой роли также выступают продукты распада некоторых медикаментозных средств

С какими заболеваниями может быть связано

Аутоиммунный гепатит является системным заболеванием с поражением кожи, серозных оболочек и ряда внутренних органов:

• плевритом,
• фиброзирующим альвеолитом,
• миокардитом,
• перикардитом,
• язвенным колитом,
• гломерулонефритом,
• иридоциклитом,
• синдромом Шегрена,
• поражениями щитовидной железы,
• вторичной аменореей,
• синдромом Кушинга,
• сахарным диабетом,
• генерализированной лимфаденопатией,
• гемолитической анемией,
• идиопатической тромбоцитопенией,
• гиперэозинофильным синдромом,
• различными легочными и неврологическими нарушениями.

Вместе с тем названные поражения редко преобладают в клинической картине, наиболее серьезные из них, в том числе гломерулонефрит, чаще развиваются в терминальной стадии болезни.

Аутоиммунный гепатит нередко развивается в комбинации с другими аутоиммунными заболеваниями:

• витилиго,
• инсулинзависимый сахарный диабет,
• аутоиммунный тиреоидит.

Возможно формирование цирроза печени макро- и микронодулярного типов.

Симптомы аутоиммунного гепатита

В половине случаев начальные симптомы аутоиммунного заболевания проявляются в возрасте от 12 до 30 лет. Второй «пик» появляется у женщин после установления климактерической менопаузы. 1/3 часть характеризуется острым течением и невозможностью отличить от других острых форм гепатита в первые 3 месяца. В 2/3 случаев болезнь имеет постепенное развитие.

Пациенты отмечают:

• нарастающую тяжесть в подреберье справа;
• слабость и усталость;
• у 30% молодых женщин прекращаются менструации;
• возможно пожелтение кожи и склер;
• увеличение печени и селезенки.

Характерно сочетание признаков поражения печени с расстройствами иммунитета, выражающимися в следующем: кожных сыпях, зуде, язвенном колите с болями и нарушением стула, прогрессирующем тиреоидите (воспаление щитовидки), язвенной болезни желудка.

Пациента могут госпитализировать с тяжелым перикардиальным выпотом или миокардитом, температурой, одышкой, изменениями на рентгенограмме и ЭКГ.

Патогномоничные симптомы гепатита аллергической природы отсутствуют, поэтому в ходе диагностики приходится исключать:

• вирусные гепатиты;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• другие алкогольные и неалкогольные поражения печени (лекарственный гепатит, гемохроматоз, жировую дистрофию);
• патологию печеночной ткани, в которой имеет место аутоиммунный механизм (билиарный первичный цирроз, склерозирующий холангит).

Начало аутоиммунного гепатита у детей сопровождается наиболее агрессивным клиническим течением и ранним циррозом. Уже на стадии диагностики в половине случаев дети имеют сформировавшийся цирроз печени.

Одно из осложнения патологического процесса

Ключевые слова

• Аутоантигены,
• Антинуклеарные антитела,
• Антигладкомышечные антитела,
• Антитела к микросомам печени и почек,
• Аутоиммунный тиреоидит,
• Гепатомегалия,
• Гипергаммаглобулинемия,
• Желтуха,
• Иммуносупрессивная терапия,
• Лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
• Перипортальный гепатит,
• Синдром цитолиза,
• Фиброз печени,
• Фульминантный гепатит,
• Цирроз печени.

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от серологических ответных реакций, выявленных аутоантител выделяют три типа заболевания. Оказалось, они различаются по, течению, прогнозу реакции на терапевтические мероприятия и выбору оптимального лечения аутоиммунного гепатита.

Тип I — получил название «анти-ANA позитивный, анти-SMA». У 80% пациентов обнаруживаются антинуклеарные антитела (ANA) или антигладкомышечные (SMA), более половины случаев дают положительную реакцию на цитоплазматические антинейтрофильные аутоантителами р-типа (рANCA). Поражает любой возраст. Наиболее часто — 12–20 лет и женщин в период менопаузы.

Для 45% пациентов болезнь за 3 года без медицинского вмешательства закончится циррозом. Своевременное лечение позволяет добиться хорошего ответа на терапию кортикостероидами. У 20% пациентов держится длительная ремиссия даже при отмене иммуноподдерживающего лечения.

Тип II — отличается наличием антител к клеточным микросомам гепатоцитов и почек, называется «анти-LKM-1 позитивным». Находят у 15% пациентов, чаще в детском возрасте. Может сочетаться в комбинации с определенным печеночным антигеном. По течению более агрессивен.

Алкогольный токсический гепатит

Цирроз в течение трехлетнего наблюдения развивается в 2 раза чаще, чем при первом типе. Более устойчив к медикаментам. Отмена лекарственных препаратов сопровождается новым обострением процесса.

Тип III — «анти-SLA позитивный» к печеночному растворимому антигену и к печеночно-панкреатическому «анти-LP». Клинические признаки имеют схожесть с вирусными гепатитами, печеночным билиарным циррозом, склерозирующим холангитом. Дает перекрестные серологические реакции.

Клинические проявления

При проблемах с печенью у ребенка специфические симптомы не наблюдаются. Тяжелые функциональные нарушения железы провоцируют интоксикацию, вследствие чего проявляются нарушения головного мозга и других внутренних органов.

У некоторых детей наблюдается бессимптомное течение, другие же жалуются родителям на слабость, вялость, нарушение сна. Когда патология трансформируется в хроническую форму, выраженность симптоматики уменьшается.

Аутоиммунный гепатит не имеет определенной клиники, все зависит от поражения, стадии заболевания, возраста ребенка и др. факторов. К общей симптоматике аутоиммунных нарушений можно отнести:

1. Лихорадочное состояние, увеличение температуры тела.
2. Пожелтение кожи, слизистых оболочек, белков глаз.
3. Болезненные ощущения в правом боку.
4. Отек, воспаление суставов, усиление роста волос по всему телу.

Симптомы проявляются не все и не сразу. Выраженность обычно слабая, неприятные ощущения нивелируются самостоятельно.

Начальные признаки аутоиммунного гепатита

Примерно в 30% клинических картин заболевание имеет стихийную природу. То есть клиника развивается быстро, доставляет массу беспокойства. Симптомы можно сравнивать с течением острого вирусного гепатита или его токсической формы.

Клинические проявления:

• Изменение цвета мочи.
• Головная боль, головокружение.
• Отсутствие аппетита.
• Желтуха.
• Расстройства вегетативного характера.
• Зуд кожного покрова.
• Гиперемия кожи.
• Слабость, разбитость.
• Аритмия, тахикардия.

Картина дополняется сильной сонливостью, болевыми ощущениями в области правого подреберья – боль наблюдается практически постоянно.

Симптоматика на пике заболевания

На пике патологического процесса клиника яркая. У больного увеличиваются лимфоузлы, страдают внутренние органы. Симптомы имеют свойство нарастать, постоянно прибавляются новые, поскольку нарушается работа других внутренних органов и систем.

Клинические проявления:

1. Боль в области сердца.
2. Появление сосудистых звездочек на коже.
3. Тахикардия.
4. Гиперемия ладоней и бледность кожи.
5. Низкое артериальное давление.
6. Лихорадочное состояние.
7. Высыпания на поверхности кожи.
8. Мышечные и суставные боли.

Отсутствие своевременной помощи может привести к негативным последствиям – печеночная кома, энцефалопатия.

У детей также снижается физическая активность, температура тела повышается до 37-38 градусов, выявляется нарушение пищеварительного тракта. Аутоиммунный гепатит в детском возрасте редко прогрессирует на фоне других сопутствующих патологий.

Почему возникают перекрестные реакции?

Разница в типах подсказывает, что ее необходимо использовать в диагностике аутоиммунного гепатита. Тут серьезно мешают перекрестные реакции. Они типичны для разных синдромов, в которых задействованы иммунные механизмы. Суть реакций — изменение устойчивой связи определенных антигенов и аутоантител, возникновение новых дополнительных реакций на другие раздражители.

Происхождение перекрестных реакций остается неизвестным

Объясняются особой генетической предрасположенностью и возникновением самостоятельного заболевания, пока неизученного. Для аутоиммунного гепатита перекрестные реакции представляют серьезные трудности в дифференциальной диагностике с:

• вирусными гепатитами;
• печеночным билиарным циррозом;
• склерозирующим холангитом;
• криптогенным гепатитом.

На практике известны случаи перехода гепатита в склерозирующий холангит спустя несколько лет. Перекрестный синдром с билиарным гепатитом более характерен для взрослых пациентов, а с холангитом — для детей.

Причины патологии

Спровоцировать аутоиммунный гепатит может воздействие на организм человека таких факторов:

• частые стрессы;
• вредная еда;
• алкоголизм;
• курение;
• вирус Эпштейн-Барра;
• инфекционные гепатиты;
• отягощенная наследственность;
• наличие аутоагрессии против других органов и тканей;
• сбои в иммунной защите;
• воздействие токсинов;
• употребление сильнодействующих медикаментов.

Есть вероятность генетической предрасположенности к болезни.
Склонность к аутоиммунным заболеваниям передается по наследству, что определяется антигенами комплекса гистосовместимости человека. Спровоцировать активацию аутоагрессии может воздействие на организм различных факторов. Чаще всего это инфекционное поражение, которое изменяет геномную структуру клеток и программирует иммунитет на уничтожение собственных стрессов. Возможны также неполадки в защитных механизмах, что приводит к уменьшению количества супрессоров, подавляющих выработку агрессивных иммуноглобулинов. Продолжительное течение аутоагрессивного состояния против клеток печени может вызвать развитие хронического аутоиммунного гепатита.

Как оценивается связь с хроническим гепатитом С?

Известно, что течение хронического вирусного гепатита С отличается ярко выраженными аутоаллергическими признаками. Из-за этого некоторые ученые настаивают на его идентичности с аутоиммунным гепатитом. Кроме того, обращают внимание на связь вирусного гепатита С с различными внепеченочными иммунными признаками (у 23% пациентов). Механизмы этой ассоциации пока необъяснимы.

Но установлено, что в ней определенную роль играет реакция пролиферации (увеличения численности) лимфоцитов, выделение цитокинов, образование аутоантител и отложение в органах комплексов антиген+антитело. Определенной зависимости частоты аутоиммунных реакций от генной структуры вируса не выявлено.

Наиболее приемлемо мнение, что вирус является активатором (триггером) формирования аутоиммунных процессов

Благодаря своим свойствам, гепатиту С часто сопутствуют много разных заболеваний. К ним относятся:

• герпесный дерматит;
• аутоиммунный тиреоидит;
• красная системная волчанка;
• язвенный неспецифический колит;
• узловая эритема;
• витилиго;
• крапивница;
• гломерулонефрит;
• фиброзирующий альвеолит;
• гингивит;
• локальный миозит;
• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
• плоский лишай;
• пернициозная анемия;
• ревматоидный артрит и другие.

Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите

Профилактика

Увы, аутоиммунный гепатит, не та болезнь, что можно предотвратить. При данном виде гепатита возможна только вторичная профилактика, состоящая из регулярных посещений гастроэнтеролога и постоянном контроле уровня антител, иммуноглобулинов и активности ферментов печени.

Больным с данным заболеванием рекомендуется соблюдать щадящий режим и диету, ограничить физические и эмоциональные нагрузки, отказаться от профилактической вакцинации, ограничить приём различных непрописанных врачом лекарственных препаратов.

Диагностика

Методические рекомендации, принятые международной группой экспертов, устанавливают критерии вероятности диагностики аутоиммунного гепатита. Значение имеют определение в сыворотке крови пациента маркеров антител:

• антинуклеарных (ANA);
• к микросомам почек и печени (анти-LKM);
• к гладкомышечным клеткам (SMA);
• печеночно-растворимых (SLA);
• печеночно-панкреатических (LP);
• асиало-гликопротеина к рецепторам (печеночного лектина);
• к плазматической мембране гепатоцитов (LM).

При этом необходимо исключить у пациента связь с употреблением гепатотоксических препаратов, переливанием крови, алкоголизмом. В перечень входит и связь с инфекционными гепатитами (по сывороточным маркерам активности).

Уровень иммуноглобулина типа G (IgG) и γ-глобулинов должен превышать нормальный не менее, чем в 1,5 раза, в крови обнаруживается повышение трансаминаз (аспарагиновой и аланиновой) и щелочной фосфатазы.

Рекомендации учитывают, что от 38 до 95% пациентов с билиарным циррозом и холангитом дают одинаковые реакции на маркеры. Предложено объединять их диагнозом «перекрестного синдрома». При этом клиническая картина болезни имеет смешанный характер (10% случаев).

Для билиарного цирроза показателями перекрестного синдрома служит наличие двух из следующих признаков:

• IgG превышает норму в 2 раза;
• аланиновая аминотрансаминаза увеличена в 5 и более раз;
• антитела к гладкомышечной ткани выявлены в титре (разведении) более, чем 1:40;
• в биоптате печени определяются ступенчатые перипортальные некрозы.

Применение методики непрямой иммунофлюоресценции технически может дать ложноположительный ответ на антитела. Реакция на стекле (инвитро) не способна полностью соответствовать изменениям внутри организма. Это приходится учитывать в исследованиях.

Для синдрома слипчивого холангита характерны:

• признаки холестаза (задержки желчи) с фиброзированием стенок канальцев;
• часто имеется сопутствующее воспаление кишечника;
• холангиография — исследование проходимости желчных протоков проводится путем магнитно-резонансной томографии, чрескожно и чреспочечно, ретроградным способом, выявляются кольцевидные сужающие структуры внутри желчных протоков.

Биопсия печени показывает на ранней стадии изменения мелких внутрипеченочных протоков (отек и пролиферация или полное исчезновение), застой желчи

Диагностическими критериями для перекрестного синдрома с холангитом являются:

• рост трансаминаз и щелочной фосфатазы;
• у половины пациентов уровень щелочной фосфатазы нормален;
• повышение концентрации иммуноглобулинов типа G;
• выявление в сыворотке антител SMA, ANA, pANCA;
• типичное подтверждение путем холангиографии, гистологического исследования;
• связь с болезнью Крона или язвенным колитом.

Классификация

Существуют три основных типа заболевания, которые отличаются между собой клиническими и лабораторными данными.

Эта форма патологии характерна для пациентов детского и пожилого возраста. АИГ 2 типа, как правило, развивается молниеносно и быстро прогрессирует, часто переходит в цирроз печени. Прогноз выживаемости у больных хуже, чем при 1 типе аутоиммунного воспаления. Лабораторные показатели подтверждают наличие LKM-1-антител в крови пациента.

Форма сопровождается появлением SLA и анти-LP-антител к клеткам поджелудочной железы и печени. Схож по своему механизму развития с патологией 1 типа. Разделение на подтипы имеет не столь большое значение для пациента. Подобная классификация интересна лишь с академической точки зрения.

Криптогенная форма

У более 10% больных, которые имеют признаки аутоиммунного гепатита, отсутствуют антитела в кровеносном русле, хотя все остальные признаки (данные гистологии, биохимии, иммунологии) полностью говорят о наличии заболевания. Эти пациенты положительно реагируют на прием стероидных медикаментов. Такая форма называется криптогенной. Специалисты утверждают, что со временем аутоантитела все же могут появляться.

Лечение аутоиммунного гепатита

Задача терапии — предупреждение прогрессирования аутоиммунного процесса в печени, нормализация показателей всех видов метаболизма, содержания иммуноглобулинов.Пациенту любого возраста предлагается с помощью диеты и образа жизни сократить нагрузку на печень. Физическая работа должна быть ограничена, больному человеку следует обеспечить возможность часто отдыхать.

В период ремиссии показана лечебная физкультура, контрастный душ.

Категорически запрещен прием:

• алкоголя;
• шоколада и сладостей;
• жирных сортов мяса и рыбы;
• любых продуктов, содержащих жиры животного происхождения;
• копченых и острых изделий;
• бобовых;
• щавеля;
• шпината.

Рекомендуются:

• нежирное мясо и рыба;
• каши;
• супы молочные и овощные;
• салаты, заправленные растительным маслом;
• кефир, творог;
• фрукты.

Исключается способ жаренья, все блюда готовятся в отварном виде или на пару. При обострении рекомендуется организовать шестиразовое питание, в период ремиссии достаточно обычного распорядка.

Проблемы медикаментозной терапии

Сложный патогенетический механизм болезни вынуждает считаться с возможным влиянием самих лекарственных препаратов. Поэтому международные эксперты выработали клинические рекомендации, в которых определены показания к лечению.

Схема терапии подбирается индивидуально

Для начала курса терапии у пациента должно быть достаточно клинических симптомов и лабораторных признаков патологии:

• аланиновая трансаминаза выше нормы;
• аспарагиновая — в 5 раз превышает нормальное значение;
• гамма-глобулины в сыворотке увеличиваются в 2 раза;
• характерные изменения в биоптатах ткани печени.

К относительным показаниям относятся: отсутствие симптомов или слабая выраженность, уровень гамма-глобулинов ниже двойной нормы, концентрация аспарагиновой трансаминазы достигает 3–9 норм, гистологическая картина перипортального гепатита.

Целенаправленное лечение противопоказано в следующих случаях:

• заболевание не имеет специфических симптомов поражения;
• сопровождается декомпенсированным циррозом печени с кровотечением из варикозных вен пищевода;
• аспарагиновая трансаминаза составляет менее трех норм;
• гистологически определяется неактивный цирроз, сниженное количество клеток (цитопения), портальный тип гепатита.

В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Преднизолон). Эти препараты обладают иммунносупрессивным (поддерживающим) воздействием на Т-клетки. Рост активности уменьшает аутоиммунные реакции против гепатоцитов. Лечение кортикостероидами сопровождается негативным действием на эндокринные железы, развитием диабета;

• синдрома «кушингоида»;
• гипертензии;
• остеопороза костей;
• менопаузы у женщин.

Будесонид обладает большей чувствительностью к рецепторам клеток, меньше связан с негативными проявлениями

Назначается один тип препарата (монотерапия) или сочетание с цитостатиками (Делагилом, Азатиоприном). Противопоказаниями для применения Азатиоприма считаются индивидуальная непереносимость, подозрение на злокачественное новообразование, цитопения, беременность.

Лечение проводится длительно, сначала применяют большие дозировки, затем переходят на поддерживающие. Отмена рекомендуется спустя 5 лет при условии подтверждения стойкой ремиссии, в том числе по результатам биопсии.

Важно учитывать, что положительные сдвиги в гистологическом обследовании появляются через 3–6 месяцев после клинического и биохимического выздоровления. Следует продолжать прием препаратов весь этот срок.

При устойчивом течении заболевания, частых обострениях в схему лечения включают:

• Циклоспорин А,
• Микофенолат мофетила,
• Инфликсимаб,
• Ритуксимаб.

При выявлении связи с холангитом назначается Урсосан с Преднизолоном. Иногда специалисты считают возможным применение для лечения аутоиммунного гепатита препаратов интерферона в расчете на противовирусное действие:

• Роферон А,
• Пегасис,
• Реаферон,
• Альфаферон,
• Интрон А,
• Пегинтрон.

Препараты содержат аминокислоты, наиболее близкие по составу к человеческому интерферону

К побочным эффектам относятся депрессивное состояние, цитопения, тиреоидит (у 20% пациентов), распространение инфекции на органы и системы. При отсутствии эффективности терапии в течение четырехлетнего срока и наличии частых рецидивов единственным способом терапии является трансплантация печени.

Краткая информация

1.1 Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:

• перипортальным гепатитом
• гипергаммаглобулинемией
• печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
• положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.

Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.

Возможные пусковые (триггерные) факторы:

• вирусы Эпштейн-Барр
• вирус кори
• вирус гепатитов А и С
• лекарства (интерферон)

Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.

1.3 Эпидемиология

АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:

• распространённость 3-17 случаев,
• заболеваемость 0,1-1,9 случаев.

В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.

Девочки и женщины 75 % больных.

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
• Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

1.6 Классификация

Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа:

• у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
• классический вариант;
• более 90% всех случаев АИГ;
• встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.

АИГ 2-го типа:

• антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
• 3-4% всех случаев АИГ;
• большинство больных дети от 2 до 14 лет;
• может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
• возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
• более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
• отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.

Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.

1.1 Определение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печеночно-ассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

В настоящее время приходится констатировать, что этиология АИГ неизвестна, а патогенез изучен недостаточно. В качестве основного фактора патогенеза АИГ рассматривается генетическое предрасположение, то есть иммунореактивность к аутоантигенам. Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС, HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах (HLA DR3, HLA DR4 и др.).

В литературе обсуждается роль вирусов Эпштейн-Барр, кори, гепатитов А и С, а также лекарств (интерферон) в качестве возможных пусковых (триггерных) факторов в возникновении заболевания. Однако не исключается возможность возникновения АИГ вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление «запрещенных клонов» аутореактивных клеток происходит и без воздействия триггерных факторов.

1.3 Эпидемиология

АИГ рассматривается как относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость – 0,1-1,9 случаев на 100 000.

В России в структуре хронических гепатитов у детей доля АИГ составляет 2,0%. Девочки и женщины составляют 75 % больных.

К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.

К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.

• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
• Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
• Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.

1.6 Классификация

В настоящее время выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.

АИГ 1-го типа характеризуется наличием в сыворотке антинуклеарных (antinuclear antibodies, ANA) и/или антигладкомышечных антител (smooth muscle antibody, SMA) в титре ?1:80 у взрослых и ?1:20 у детей. На долю этого типа, представляющего собой классический вариант болезни, приходится более 90% всех случаев АИГ. АИГ 1-го типа встречается в любом возрасте, но чаще от 10 до 20 лет или от 45 до 70 лет.

При АИГ 2-го типа в сыворотке определяются антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1 (anti-LKM 1). АИГ 2-го типа составляет около 3-4% всех случаев АИГ, большую часть больных составляют дети от 2 до 14 лет. Заболевание может протекать тяжело, вплоть до развития фульминантного гепатита и быстрым прогрессированием до стадии цирроза.

Выделение АИГ 3-го типа большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер антитела к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа [1, 2,3,4,5,6].

Патогенез

Печень – орган, состоящий из отдельных долей, между которыми находятся жёлчные протоки и сосуды. Посредством этих сосудов орган насыщается кровью и содержащимися в ней питательными веществами, а по жёлчным протокам происходит отток жёлчи.

В случае аутоиммунного поражения клеток органа, пространства между дольками печени заменяются соединительной тканью, что приводит к сдавливанию сосудов и протоков, нарушая работу органа и препятствуя току жёлчи.

Это происходит вследствие того, что собственный иммунитет человека начинает работать против него и распознаёт клетки печени как чужеродные, вырабатывая три разновидности антител, которые атакуют орган. В результате гепатоциты подвергаются уничтожению, а их место занимают соединительнотканные структуры. Это, в свою очередь, приводит сначала к снижению функций больного органа, а затем и к прекращению его работы с развитием цирроза и печёночной недостаточности.

Цирроз печени

Лечение других заболеваний на букву — а

Лечение абсцесса легкого

Лечение абсцесса мозга

Лечение абсцесса печени

Лечение абсцесса селезенки

Лечение абузусной головной боли

Лечение аденомы гипофиза

Лечение аднексита

Лечение акромегалии

Лечение алкоголизма

Лечение алкогольного гепатита

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение аллергического дерматита

Лечение алопеции

Лечение альвеолита

Лечение амебиаза

Лечение амилоидоза печени

Лечение амилоидоза почек

Лечение ангины

Лечение аневризмы

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Лечение анурии

Лечение аплазии почки

Лечение апластической анемии

Лечение апоплексии яичника

Лечение аппендицита

Лечение артроза коленного сустава (гонартроза)

Лечение аскаридоза

Лечение асцита

Лечение ателектаза легкого

Лечение атеросклероза

Лечение атипичной пневмонии

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.